Число на весах давно стало главным ориентиром при оценке здоровья: чем оно ниже, тем спокойнее принято себя чувствовать. Однако научные данные показывают более сложную картину: избыточный вес не всегда сопровождается нарушениями обмена веществ, а стройность не гарантирует их отсутствия. Метаболическое здоровье формируется под влиянием множества факторов, и масса тела — лишь один из них, причём далеко не самый точный.
Почему связь между весом и обменом веществ не так проста
Тема лишнего веса звучит повсюду: исследования связывают избыточную массу тела с более чем двумя сотнями хронических заболеваний, а реклама новых препаратов для похудения — агонистов рецепторов GLP-1 — заполняет социальные сети. Особенно часто ожирение упоминается в контексте инсулинорезистентности, преддиабета и метаболического синдрома — комплекса нарушений, повышающих риск диабета, инсульта и болезней сердца.
При этом часть людей с избыточной массой тела никогда не сталкивается с перечисленными проблемами, тогда как у людей с формально «нормальным» весом иногда диагностируют те же нарушения обмена. Это заставляет пересмотреть привычное представление о том, что цифра на весах напрямую отражает состояние здоровья.
Индекс массы тела: удобный, но далеко не идеальный ориентир
Свыше 40 процентов взрослых жителей США живут с ожирением — заболеванием, официально признанным Американской медицинской ассоциацией ещё в 2013 году. Оно связано с расстройствами практически всех систем организма: от деменции и депрессии до диабета второго типа и подагры.
Границы между здоровым весом, избыточной массой и ожирением традиционно определяют через индекс массы тела (ИМТ) — вес в килограммах, разделённый на квадрат роста в метрах:
- 18,5–25 — здоровый диапазон;
- 25–30 — избыточная масса;
- от 30 и выше — ожирение;
- ниже 18,5 — недостаточная масса.
Показатель при этом слабо различает индивидуальные особенности телосложения. Человек ростом 160 см и весом 77 кг получит ИМТ около 30,1 — то есть формально попадёт в категорию ожирения. Такой же результат покажет и человек ростом 178 см с массой около 95 кг, хотя их фигуры и состояние здоровья могут кардинально отличаться.
Главный недостаток такого расчёта в том, что он не отражает процент жировой ткани. Мышечная масса и жировая при подсчёте неразличимы, поэтому профессиональный спортсмен с развитой мускулатурой и отличными показателями обмена веществ вполне может формально считаться человеком с ожирением. Не учитывается и распределение жира по телу — а этот фактор, как выясняется, имеет решающее значение для оценки рисков.
Почему расположение жира важнее его количества
Жировые отложения в области талии повышают риск метаболических нарушений сильнее, чем такое же количество жира в области бёдер и ягодиц. Скопление жира преимущественно в брюшной полости называют центральным (абдоминальным) ожирением — и именно этот тип теснее всего связан с инсулинорезистентностью, диабетом второго типа, заболеваниями сердца и печени.
По этой причине многие специалисты предпочитают оценивать не массу тела саму по себе, а соотношение талии и бёдер (СТБ) — окружность талии, делённую на окружность бёдер в самой широкой точке. Всемирная организация здравоохранения считает показателем центрального ожирения значение выше 0,90 у мужчин и выше 0,85 у женщин, хотя отдельные специалисты используют и более строгие границы.
Масштабное исследование почти 390 тысяч взрослых, опубликованное в журнале JAMA Network Open, показало: соотношение талии и бёдер точнее индекса массы тела предсказывает риск смерти от всех причин, включая сердечно-сосудистые заболевания и осложнения гипертонии. Для более точной оценки состава тела также применяют компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и денситометрию (двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию) — методы более затратные, но дающие детальную картину распределения жировой ткани.
Стоит учитывать и происхождение самого индекса массы тела: шкала была разработана на основе антропометрических данных европейских мужчин, собранных ещё в 1830-х годах. Из-за этого показатель нередко искажает реальную картину для представителей других этнических групп. Известно, например, что у людей африканского происхождения обычно выше мышечная масса и ниже процент жира по сравнению с европеоидами, из-за чего им чаще ошибочно ставят диагноз «ожирение» на основании одного лишь индекса массы тела. Подобная неточность способна повлиять не только на психологическое состояние человека, но и на подход к его медицинскому обследованию. Поэтому специалисты предлагают корректировать шкалу с учётом расовых и этнических особенностей телосложения.
Как ожирение приводит к нарушениям обмена веществ
После приёма пищи уровень глюкозы в крови повышается, и поджелудочная железа выделяет гормон инсулин, который направляет глюкозу в клетки — для немедленного использования в качестве энергии или для запасания в виде жира. Когда этот механизм даёт сбой, развивается инсулинорезистентность — состояние, при котором клетки перестают адекватно реагировать на инсулин, а уровень глюкозы в крови остаётся опасно высоким.
Одна из причин такого сбоя — рацион, богатый рафинированными углеводами, сладкими напитками и продуктами глубокой переработки. Помимо избытка калорий, эти продукты вызывают резкие скачки глюкозы и инсулина, которые со временем приводят к снижению чувствительности клеток к этому гормону.
Другая ключевая причина инсулинорезистентности — сама жировая ткань. Долгое время её считали инертным «складом» энергии, однако сейчас известно, что жир работает как полноценный эндокринный орган: он вырабатывает гормоны, стимулирующие аппетит и дальнейший набор массы, а также воспалительные вещества — цитокины, которые усугубляют нечувствительность клеток к инсулину.
Особую опасность представляет висцеральный жир — тот, что окружает внутренние органы брюшной полости: желудок, печень, почки и кишечник. В отличие от подкожного жира, который можно увидеть и захватить пальцами, висцеральный жир гормонально и метаболически более активен, выделяет больше провоспалительных веществ и запускает замкнутый цикл нарастающих нарушений обмена.
Сочетание ожирения и инсулинорезистентности связывают с целым рядом заболеваний. Между 80 и 90 процентами людей с диабетом второго типа имеют избыточную массу тела или ожирение. Метаболический синдром диагностируют при наличии как минимум трёх из пяти признаков: абдоминального ожирения, повышенного сахара крови, гипертонии, высокого уровня триглицеридов и низкого уровня «полезного» холестерина ЛПВП. Инсулинорезистентность и избыток жировой ткани также повышают риск атеросклероза и заболеваний сердца, ухудшают когнитивные функции и увеличивают вероятность деменции — настолько тесно, что некоторые специалисты называют болезнь Альцгеймера «диабетом третьего типа». Кроме того, до 40 процентов онкологических заболеваний в США связывают с избыточной массой тела, включая рак молочной железы у женщин в постменопаузе, а также опухоли кишечника, щитовидной железы, печени, поджелудочной железы и яичников. К числу других состояний, тесно связанных с ожирением, относят неалкогольную жировую болезнь печени, апноэ сна, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, остеоартрит и нарушения мочеиспускания.
Худые с нарушениями обмена и полные без метаболических проблем
Несмотря на убедительную статистику, не каждый человек с высоким индексом массы тела сталкивается с перечисленными заболеваниями, и не каждый человек с «нормальным» весом от них застрахован.
Около 30 миллионов американцев имеют так называемое ожирение при нормальной массе тела: формально здоровый индекс массы тела сочетается у них с высоким процентом жировой ткани — примерно 20–30 процентов у мужчин и 30–40 процентов у женщин. Поскольку врачи часто ориентируются именно на индекс массы тела при отборе пациентов для метаболического обследования, такие люди рискуют остаться без нужной диагностики.
Похожее явление — метаболическое ожирение при нормальной массе тела, когда человек имеет «здоровый» вес, но накапливает достаточно жира в области живота, чтобы существенно повысить сердечно-сосудистые и метаболические риски. Люди южноазиатского происхождения, к примеру, склонны к иному распределению жировой ткани с преобладанием абдоминального типа, из-за чего чаще развивают диабет второго типа и нарушения холестеринового обмена даже при «нормальном» индексе массы тела. Подобным типом телосложения обладает примерно 30 процентов населения планеты.
Существует и обратная ситуация — метаболически здоровое ожирение. Единого определения этого состояния не существует, но чаще всего его связывают с отсутствием признаков метаболического синдрома или наличием не более двух из пяти его критериев. В зависимости от используемых критериев доля людей с ожирением, но при этом благоприятными показателями обмена веществ, колеблется от 15 до 40 процентов.
У таких людей, по сравнению с теми, кто страдает метаболически неблагополучным ожирением, как правило, меньше висцерального жира (особенно в печени), больше подкожного жира в области ног, выше чувствительность к инсулину и ниже уровень системного воспаления. Тем не менее часть исследователей считает, что подобное состояние правильнее описывать не как полное метаболическое благополучие, а как меньшее число нарушений по сравнению с классическим ожирением. Долгосрочные наблюдения также показывают, что состояние это временное: от трети до половины людей с метаболически здоровым ожирением в течение десяти лет переходят в категорию с выраженными нарушениями обмена. Исследование шведских близнецов зафиксировало, что среди тех, у кого в возрасте 50–64 лет было диагностировано метаболически здоровое ожирение, к 80 годам метаболический синдром развился у 67 процентов участников.
Свою роль здесь играет генетика — в частности, склонность к «грушевидному» типу распределения жира вместо «яблочного», а также гормональный фон: эстроген защищает от накопления висцерального жира. Заметное, хотя и менее выраженное влияние оказывает образ жизни: у людей с благоприятным метаболическим профилем при ожирении в целом выше уровень физической активности, а регулярные нагрузки повышают чувствительность тканей к инсулину.
Комплексный подход к оценке метаболического здоровья
Масса тела остаётся значимым, но далеко не единственным показателем состояния обмена веществ. Более полную картину дают дополнительные параметры:
- соотношение талии и бёдер, а также окружность талии;
- состав тела — процент жировой ткани и её распределение;
- показатели метаболического синдрома: уровень холестерина, артериальное давление, глюкоза натощак, триглицериды, а также индекс инсулинорезистентности НОМА-IR;
- образ жизни — физическая активность, характер питания, состояние микрофлоры кишечника;
- психоэмоциональное состояние, поскольку избыточная масса тела и депрессия часто сопутствуют друг другу, а инсулинорезистентность способна влиять на работу мозга.
Единого мнения о том, как именно масса тела связана со здоровьем в целом, наука пока не выработала. Однако ключевые принципы остаются неизменными: рацион, построенный на цельных, богатых питательными веществами продуктах; регулярная физическая активность; контроль факторов метаболического риска, включая чувствительность к инсулину и уровень висцерального жира; полноценный сон и управление стрессом. Обсуждение с врачом необходимых анализов и регулярное отслеживание метаболических показателей помогает получить объективную картину состояния организма — куда более точную, чем одна лишь цифра на весах.
